一．屋外是否有下列廢棄容器：

１．空瓶、空罐．．．．．．．．．．

有□

無□

有□

無□

２．陶甕、水缸．．．．．．．．．．

有□

無□

有□

無□

３．杯子、碟子、盤子、碗．．．．．

有□

無□

有□

無□

４．鍋、壺．．．．．．．．．．．．

有□

無□

有□

無□

５．保麗龍製品或塑膠製品．．．．．

有□

無□

有□

無□

６．桶子（木桶、鐵桶、塑膠桶）．．．

有□

無□

有□

無□

７．廢輪胎．．．．．．．．．．．．

有□

無□

有□

無□

８．廢棄冰箱或洗衣機．．．．．．．

有□

無□

有□

無□

９．其他（任何廢棄容器）

有□

無□

有□

無□

二．屋內是否種花、種菜或水生植物？

１０．花盤、花瓶、插水生植物容 器．．

有□

無□

是否一週換水一次，並洗刷乾淨？

有□

無□

１１．花盆底盤．．．．．．．．．．

有□

無□

是否一週倒水一次？

有□

無□

１２．貯水容器（水缸、水泥槽、水桶、陶甕）

有□

無□

是否加蓋密封？

有□

無□

三．其他

１３．積水地下室．．．．．．．．．

有□

無□

是否清除積水？

有□

無□

１４．冰箱底盤、開飲機水盤．．．．

有□

無□

是否一週倒水一次？

有□

無□

１５．戶外暫不使用之容器．．．．．

有□

無□

是否倒置，保持乾燥？

有□

無□

１６．竹林中的積水竹筒．．．．．．

有□

無□

是否鋸於竹節？

有□

無□

１７．樹幹上的樹洞．．．．．．．．

有□

無□

是否以土或其他方式填滿？

有□

無□